תסמונת דחק בתר חבלתית PTSD – פוסט טראומה

תופעת הפוסט טראומה הולכת ותופסת מקום נכבד בין גורמי המחלה הכרוניים של היום, גם מבלי להתייחס לאירועים בשנה האחרונה, שהייתה קשה לכולם. המונח הלועזי  - post-traumatic stress disorder  - PTSD מתאר מצב של מתח – סטרס כרוני שנוצר כתוצאה מחוויה או אירוע משמעותיים שהאדם עבר. במצבי מצוקה או דחק מופעל בגוף האדם בצורה לא רצונית מנגנון תגובה פנימי. כחלק מהצורך של הגוף להיות מוכן לפעולה או תגובה מהירה, מופעל ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) השייך למערכת הנוירו-אנדוקרינית (neuroendocrine system) הגורם להפרשה מוגברת של הורמון הסטרס – קורטיזול ע"י בלוטת האדרנל. הפרשת הקורטיזול גורמת בין היתר לעליה בקצב לבבי, הרחבת כלי דם, הרחבת אישונים עלית מתח שריר, ועוד מופעים הקשורים למנגנון " fight or flight – להילחם או לברוח". מצבי דחק והפרשת הקורטיזול גורמים גם להפעלה מוגברת – over stimulation  של מערכות החיסון והעצבים. אופן ההשפעה של פוסט טראומה על מערכת החיסון והעצבים קשור לתופעה של גמישות סינפטית, מרמת התא עד לרמת האורגניזם. קיימות שתי צורות עיקריות של גמישות סינפטית, הגברה ארוכת טווח (LTP - long-term potentiation ) ודיכוי ארוך טווח (LTD - long-term depression ) צורות אלו של השפעה על תפקוד המערכות, אופיינו במחקרים שונים עד לרמה של שינויים מבניים במערכת העצבים ובהעברה הסינפטית. שינויים אלו כוללים, לדוגמא, אקטיבציה ודיאקטיבציה של קולטני המוליך העצבי גלוטמאט ושינויים ברמות פעילות של ציטוקינים – חלבוני מערכת החיסון.

כתוצאה משינויים אלו, ישנה פעילות יתר קבועה של מערכת העצבים שמתבטאת לרוב במתח שרירי גבוה הגורם לכאבי שרירים, רגישות יתר למגע, עצבנות וחוסר שקט. תופעה נוספת שזוהתה בשנים באחרונות היא תופעת "הדלקתיות הסמויה" – Silent Inflammation. מסתבר שאצל חולי פוסט טראומה מאובחנים ישנן רמות גבוהות באופן קבוע של חלקי מערכת החיסון כדוגמת – CRP, IL-6, IL-1.תופעת הדלקתיות הסמויה מוכרת כיום כגורם משמעותי לסכרת סוג 1, בעיות לבביות, תנגודת אינסולין, דיכאון ומחלות אוטואימוניות שונות כדוגמת קרוהנ'ס.

במצב רגיל בחיי היום יום האדם הממוצע חווה מצבים ואירועים ברמות משתנות של מתח. למשל מצבי מתח בעבודה או בבית, התמודדויות בכביש וכל מצב אחר שכולנו מכירים. במהלך האירוע האדם יחווה עליה מסוימת במדדי סטרס, אולם עם שוך הסערה – האדם יירגע, הפרשת הקורטיזול תיפסק, והגוף יחזור לתפקוד רגיל. אולם ככל שהאירוע או חוויה יותר חזקים או קשים ייקח לנו יותר זמן להירגע ולחזור לתפקוד רגיל. בפוסט טראומה, כתוצאה מהחוויה העוצמתית, הגוף לא מסיים את האירוע וממשיך להתנהג כאילו מצב הדחק עדיין נמצא, אמנם לא באותן עוצמות. כתוצאה מכך מערכות הגוף השונות לא מצליחות לחזור למצב רגיעה, אלא נשארות במצב קבוע של מתח או מוכנות לתגובה, אמנם ברמה נמוכה יותר. דבר זה מתבטא בתופעות שונות, למשל בתחושת חוסר שקט קבועה, עצבנות גבוהה, מתח שרירי גבוה, קושי בשמירת קשב ועוד.

אם ננסה לתאר זאת בצורה פשוטה, אדם שסובל מפוסט טראומה מעולם לא השתחרר מאותה חוויה או אירוע, ולמעשה הוא חי אותו שעה-שעה, רגע-רגע. ניתן לדמות את זה לשריפה גדולה שמעולם לא כובתה לגמרי, וכל הזמן ישנן גחלים הלוחשות מתחת פני הקרקע, המתלקחות מפעם לפעם עם כל משב רוח.

אנשים הסובלים מפוסט טראומה נוטים להגיב בצורה מוגזמת לאירועים שהם זניחים, להתרגז ללא כל פרופורציה לעצם המצב. כל מצב קטן של מתח מוציא אותם מאיזון, וגורם לגוף כאילו לחזור למצב הטראומטי, דבר שיכול להתבטא בטווח הקצר בצורות שונות כמו התקפי כאבי שרירים, התקפי מיגרנות, מצבי חולי אקוטיים כמו דלקות גרון חוזרות, התקפי חרדה, ועוד. כאשר הפוסט טראומה נמשכת תקופה ארוכה נראה לעיתים קרובות הופעה של מחלות כרוניות שונות כמו סכרת, פסוריאזיס, אורטיקריה, פיברומיאלגיה, דיכאון וכו'.

כמות האנשים הסובלים מפוסט טראומה ברמה כזו או אחרת אינה ידועה, אולם בהחלט ניתן לומר שמדובר על חלקים נרחבים מהאוכלוסייה. רק לדוגמא נביא שני נתונים: סקר ע"י המכון הלאומי למניעת אלימות נגד נשים בארה"ב ב 2008 גילה כ 1 מכל 6 נשים (16.6%) עברה אונס או ניסיון אונס, הערכות של השנים האחרונות מדברות על 1 מ-4 (25%). במהלך תקופת הקורונה בארץ, שבעצם המציאות שלה הייתה חוויה קשה לחלקים נרחבים מהאוכלוסייה, הייתה עליה של 30-40% בדיווחים על אירועי אלימות במשפחה. צריך תמיד לזכור שרק חלק קטן מאירועי האונס והאלימות במשפחה מדווחים, כך שישנם עוד אחוזים נרחבים שאינם ידועים ואינם מטופלים. בוודאי בתוך התקופה האחרונה בארץ שמעגל הנפגעים כולל בתוכו את כל שכבות האוכלוסייה, בכל חלקי הארץ. על פי הערכות שונות בארץ ועולם 1 מכל 3 נפגעי טראומה מכל סוג, יפתח תסמינים של פוסט טראומה, כאשר מתוכם רק כ 10-20% יאובחנו או יקבלו טיפול.

חוסר המודעות וחוסר ההכרה של הנושא נעוצה בעצם העניין שפוסט טראומה אינה רק תוצאה של חווית מלחמה או אירוע טרור. נהוג לחשוב שרק חיילים למשל סובלים מ- PTSD, אולם הנחה זו הינה מוטעית לחלוטין. פוסט טראומה יכול לנבוע מפגיעה מינית, מאירוע רגשי קשה (גירושין כדוגמה), מחלה או אשפוז קשים של האדם או של אחד מבני המשפחה- ילד למשל, חשיפה למראות קשים ו\או אלימים, תאונת דרכים, אלימות בבית הספר, אלימות במשפחה ועוד. במקרים רבים אנשים סוחבים איתם במשך תקופות ארוכות מצב רגשי מורכב כתוצאה ממצב או אירוע טראומטי, וכתוצאה מפתחים מחלות או מצבים רפואיים שונים, כאשר אף אחד מהמטפלים לא עצר לחשוב שאולי יש כאן משהו אחר ברקע ולא אבחן את שורש הבעיה.

   טיפול במצב של פוסט טראומה הוא מאתגר מכמה סיבות: 

• הסיבה הראשונה היא חוסר אבחנה - רוב האנשים הסובלים מפוסט טראומה אינם מודעים כלל למצבם או למהות הבעיה ממנה הם סובלים. כאשר חולה מדווח למשל על סימפטומים של כאב כרוני מכל סוג, הוא לרוב לא ישתף גם את עניין הטראומה, או לא יקשר את מצבו הפיזי למצבו הרגשי.
• חוסר מודעות – רופאים או מטפלים אינם יודעים לזהות סימני פוסט טראומה, ואינם מודעים לכמות האנשים באוכלוסייה הסובלים ממנה.
• חולי פוסט טראומה לרוב סובלים מכמה בעיות במקביל – למשל דיכאון, כאבי פרקים, הפרעות שינה וכו'. כל אחת מהבעיות תטופל ע"י רופא אחר או בשיטה אחרת, כאשר אף אחד מהמטפלים לא יוצר את הקשר בין התלונות השונות או רואה את התמונה בצורה מלאה.

התוצאה מכל מה שתיארנו לעיל, שחולים רבים מסתובבים אצל מטפלים או רופאים שונים, כאשר כל פעם החולה מציג תלונה שונה וכל אחד מנסה לתת פתרון לסימפטום כזה או אחר ללא הצלחה. רוב חולי הפוסט טראומה בדרך כלל מתהלכים עם תחושת "הנפילה בין הכיסאות" – שאף אחד לא מצליח להבין אותם או להתחיל לעזור להם. כל פתרון מתחיל בהכרת הבעיה – צריך קודם כל להיות בעלי מודעות לנושא הפוסט טראומה, לכמה הוא נפוץ באנשים הסובבים אותנו. יש חשיבות להבנת המנגנון הפיזי ולתופעות שהוא גורם בגוף. צריך להכיר את הסימפטומים השונים ולחבר ביניהם – לנסות למצוא מכנה משותף לבעיות של החולה ולא את השונה והמפריד. טיפול בחולי פוסט טראומה הוא מורכב, דורש זמן ולרוב שילוב של מספר שיטות טיפול.

על אופן הטיפול ודרכי עבודה – במאמר הבא.