טיפול בדלקת אוזניים אקוטית בתינוקות ופעוטים ברפואה סינית

דא"א הינה בעיה נפוצה ביותר, עד שכ- 90% מהילדים עד גיל שנתיים יעברו לפחות מחלה אחת של דא"א. בנוסף זוהי גם מחלה שנוטה לחזור ולכן אצל הרבה ילדים נראה אותה חוזרת מספר פעמים. (2). המחלה מופיעה בעיקר אצל ילדים בגילאי 3-18 חודש, כאשר השיא הינו בין גילאי 6-11 חודש. שכיחות המחלה יורדת לאחר גיל 18-20 חודש, כאשר הירידה הדרמטית בשכיחות המחלה מופיעה לאחר בקיעת שיני הקבע (5).

דא"א קיימת בכל סוגי האוכלוסיות בעולם בלי קשר לאקלים או תזונה כאלו ואחרים. מבחינה סטטיסטית היא מופיעה יותר אצל בנים ביחס לבנות, אולם נתון זה אינו ברור לגמרי (1).

תהליך התפתחות המחלה:

הגורם החשוב ביותר בתהליך התפתחות דלקות אוזניים הוא תפקוד לקוי של תעלת האוסטכיאן – Eustachian Tube Dysfunction. תעלה זו נמצאת בין מעבר האוויר של האף לבין האוזן התיכונה. תפקידה של התעלה הינו לקשר בין האוזן ליתר חללי האוויר בפנים. דרך התעלה מתבצעת השוואת לחצים בין החלל שמאחורי עור התוף לבין האוויר שבחוץ.

כאשר מופיע מהלך מחלה באזור דרכי הנשימה העליונות כדוגמת כניסה של מחולל מחלה ויראלי או חיידקי, כתוצאה מהתפקוד הלקוי של התעלה ישנו לחץ שלילי באזור האוזן התיכונה הגורם למעבר של גורמי המחלה מאזור הנאזופארינקס אל האוזן התיכונה ומוביל להתפתחות של דלקת אוזניים. בנוסף, גם מצבים שונים של עליית תוכן מערכת עיכול-לדוגמת ריפלוקס אל אזור הלוע, עלולים לגרום לפגיעה ברירית של האוזן התיכונה עקב המעבר של אותם חומרים אל תעלת האוסטכיאן (2,3,5).

כאשר גורמי מחלה מחלל הלוע האחורי מגיעים אל הנוזל הנמצא באוזן התיכונה נוצר תהליך דלקתי המוביל להופעת הסימנים והסימפטומים האופייניים לדא"א. רוב הדא"א יופיעו לאחר או במהלך מחלה ויראלית של דרכי נשימה עליונות. הוירוסים הנפוצים (RSV, וירוסי שפעת, Rhinovirus) בעצמם יכולים לייצר דא"א, אולם לרוב הם מכינים את הדרך להופעה של דא"א חיידקית (3). החיידקים הנפוצים בישראל הגורמים לדא"א הינם Pneumococcus ב־25%־35 מהמקרים, Hemophilus influenzae ב־25%־45% מהמקרים, Group A Streptococcus 5% מהמקרים(4).

סימנים וסימפטומים:

הקריטריונים הדרושים לאבחנת דלקת אוזניים אקוטית כפי שהוגדרו ע"י איגוד רופאי הילדים האמריקאי הם (1,4):

מופע פתאומי-אקוטי של סימני המחלה
נוכחות של נוזל באוזן התיכונה: בלט של עור התוף, עור תוף מתוח וללא גמישות, או זיבת אוזן (נזילה מהאוזן).
סימנים של דלקת באוזן התיכונה: אודם ניכר של התופית ו\או כאב ברור שמקורו באוזן המפריע לתפקוד רגיל-הפרעה לשינה, משיכה באוזן וכו'.

סימנים נוספים:

לרוב ילדים עם דלקת אוזניים אקוטית מציגים גם סימנים של דלקת בדרכי נשימה עליונות כמו: חום, גודש באף ו\או נזלת, שיעול, חוסר שקט וכו'. נוכחות של סימפטומים אלו בלבד, ללא סימני דלקת אוזן תיכונה כפי שפורטו לעיל, מצביעים על דלקת בדרכי נשימה עליונות בלבד ולא על דלקת אוזניים(1).

טיפול בדלקת אוזניים אקוטית:

ישנה מחלוקת גדולה בעולם הרפואה בנושא הטיפול בדלקות דרכי נשימה עליונות בכלל ובדלקות אוזניים אקוטית בפרט. רוב הדלקות השכיחות של דרכי הנשימה אינן מצריכות טיפול אנטיביוטי וברובן עוברות לבד – Self limited(8). ביחס לדלקות אוזניים הנושא מורכב יותר: א. ישנו חוסר בהירות ביחס לתועלת של טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזניים אקוטית-כלומר האם טיפול אנטיביוטי הינו יעיל בכלל נגד דלקת אוזניים או שהוא ניתן רק כאמצעי למניעת סיבוכים חמורים יותר(6), ב. הנושא של עמידות חיידקית לאנטיביוטיקה ההולכת ומתגברת כתוצאה משימוש לא נכון באנטיביוטיקה(6,7). קיימות כיום שתי גישות מרכזיות בנושא הטיפול בדא"א: גישת הטיפול מיידי – מתן מרשם אנטיביוטי מייד לאחר אבחנת דא"א, לעומת גישת הטיפול המושהה – הדורשת המתנה של 24-48 שעות לאחר אבחנת דא"א לפני מתן מרשם. הסיבות למחלוקת הן:( 4,6,)

בין 7-20 ילדים צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה על מנת להועיל לילד אחד
61% מהילדים יחושו הטבה מסוימת לאחר 24 שעות ללא קשר לטיפול, ו-75% יבריאו לאחר 7 ימים ללא קשר לטיפול אנטיביוטי
ההבדל בשיעור ההטבה בין המטופלים מיידית לחולים בקבוצת הטיפול המושהה הוא בין 12-16% (70% הטבה בקבוצת הטיפול המושהה, לעומת 86% בקבוצת הטיפול המיידי).
שיעור הסיבוכים המשמעותיים בחולים שאינם מקבלים אנטיביוטיקה הוא מזערי (פחות מאחוז), ואין עדות לכך שטיפול אנטיביוטי יפחית שיעור זה

ההמלצות הקליניות כיום בישראל לטיפול בילדים עם דלקת אוזניים אקוטית הן(4):

להשהות ל-24 שעות עד 48 שעות הטיפול האנטיביוטי בילדים מעל גיל 6 חדשים בתנאי שמובטח מעקב קליני קפדני על ידי רופא הילדים או המשפחה. יש להבטיח מעקב הולם, קליני או טלפוני, הדדי יום-יומי, במשך השעות והימים הראשונים שלאחר קבלת ההחלטה על השהיית הטיפול. צעד זה מותנה בשיתוף ההורים בהחלטה וקבלת הסכמתם. יש להשתמש במשככי כאבים מקומיים וסיסטמיים במהלך תקופת ההשהיה. אם לאחר תקופת ההמתנה אין שיפור או שסימפטומי הדלקת ממשיכים, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי.
מעל גיל 6 חודשים, מומלץ בכל זאת לשקול טיפול אנטיביוטי מיידי במצבי הסיכון הבאים:

בלט ניכר של עור התוף
חום מעל 39c מעלות
אי-שקט ניכר
מומים באזור הפנים
חסר חיסוני
דלקת אוזן תיכונה דו צדדית

אצל ילדים מתחת גיל 6 חודשים ההמלצה הקלינית היא להתחיל טיפול מיידי באנטיביוטיקה.

הטיפול המקובל כיום הוא ע"י פניצילין או אמוקסיצילין למשך 7-10 ימים.

טיפול בדא"א ע"י רפואה סינית

מטפלים רבים חוששים לטפל בדא"א אצל ילדים משתי סיבות עיקריות: א. חוסר הבנה של המחלה, ב. פחד מהסיכונים העלולים להיגרם עקב אי שימוש באנטיביוטיקה(12). שתי סיבות אלו מקורן בחוסר ידע רפואי מחד גיסא ופחד המבוסס על מידע לא נכון מצד שני. המידע שהובא לעיל אמור לתת מענה לשתי בעיות אלו ולאפשר למטפלים לתת מענה רפואי לבעיה נפוצה תוך התבססות על ידע רפואי ולא על דעות לא נכונות.

כפי שהוסבר לעיל, הצורך בטיפול בדא"א אינו הפחד מסיבוכים של הדלקת, אלא הצורך לתת מענה טיפולי לדלקת, להפחית את הסבל של הילד החולה- חום וכאב, ולקצר את משך המחלה. הרפואה הסינית יודעת לעשות את כל אלו בצורה מצויינת ,כולל הטיפול בדלקת עצמה- וברוב המקרים ללא צורך בשימוש באנטיביוטיקה(12).

רקע כללי:

האוזן ואזור האוזן נשלטים ע"י שני מרידיאנים עיקריים: כיס המרה ומחמם משולש. רוב בעיות האוזניים משויכות לפתולוגיות של מרידיאנים אלו, ולכן רוב הטיפול מתמקד בהם(11,12). בניגוד לדעה הרווחת, דלקות אוזניים אצל תינוקות ופעוטים הן לרוב תוצאה של חדירת גורם פתוגני חיצוני (גפ"ח) לאזור דרכי הנשימה העליונות ולא תוצאה של חוסר איזון פנימי. דבר זה בולט במיוחד לאור הנתונים שהובאו לעיל בנוגע לדרכי התפתחות המחלה באוכלוסיית התינוקות בגילאי 6-24 חודש. ישנם מקרים של דלקות אוזניים כרוניות אצל ילדים שהן אכן תוצאה של בעיות מורכבות יותר הנובעות מחוסר איזון פנימי או תהליכי מחלה אחרים - הטיפול והיחס אליהם הוא שונה וידון במאמר נפרד.

תהליך התפתחות המחלה:

תנועת הנוזלים באזור הראש והפנים נשלטת בעיקר ע"י הריאות. תפקידן של הריאות הוא לפזר ולהוריד. ביחס לתנועת הנוזלים בראש והפנים, הריאות אמורות להניע אותם ולהוריד כלפי מטה. חדירה של גפ"ח לאזור דרכי נשימה עליונות ו\או הראש גורם לפגיעה בפיזור הנוזלים מאזור זה ע"י הריאות(10,11).

בדא"א הגפ"ח יהיה לרוב מסוג רוח קור –הנפוץ ביותר, ולעיתים רוח חום-פחות מצוי. ברוב המקרים נראה בתחילת המחלה סימני רוח קור: חום נמוך, נזלת שקופה, שיעול, חולשה ו\או עייפות של החולה. לאחר 48-72 שעות כאשר הגפ"ח חודר פנימה, הוא הופך מגפ"ח קור לגפ"ח חום ולכן לרוב נראה הופעה של סימני חום: חום גבוה, נזלת צהובה ירוקה ומופע של דלקת בדרכי נשימה עליונות. חדירת הגפ"ח יוצרת חסימה בתנועת הפיזור וההורדה של הריאות, וכתוצאה נצברים נוזלים באזור דרכי הנשימה העליונות. הצטברות הנוזלים יחד עם החום הפתוגני של הגפ"ח יוצרים את הדלקת. מיקום הדלקת – גרון, אוזניים, דרכי הנשימה- תלוי במיקום נקודת החולשה של החולה: כאשר הגפ"ח מתיישב בשכבת ה Shao Yang נראה דלקת אוזניים, בשכבת ה Yang Ming נראה דלקת גרון. מעבר של הגפ"ח לריאות מצביע על כניסתו לשכבת Tai Yin והחמרה של המחלה(10,11).

אבחנה:

חשוב להכיר את תסמיני המחלה כפי שהוסברו. לרוב בשלבי תחילת המחלה אין סימני דלקת ברורים, אולם ישנם סימפטומים המצביעים על תהליך היווצרות הדלקת, כאשר העיקריים שבהם הינם שינה לא שקטה המלווה בהתעוררות עם בכי, ו\או הימצאות של נוזלים מאחורי עור התוף. במקרים אלו ניתן למנוע את התפתחות הדלקת ע"י מתן טיפול מתאים בזמן.

מהלך טיפול:

מהלך הטיפול חייב להיות מהיר: תינוק או פעוט עם דלקת אוזניים חייב לקבל טיפול בטווח זמן קצר על מנת למנוע החמרה, לקצר את זמן המחלה ולמנוע סבל מיותר של החולה. ככלל ברוב מצבי המחלה האקוטיים בתינוקות ופעוטים, מענה טיפולי מהיר משיג תוצאות מצוינות בזמן קצר. מחלות אצל תינוקות ופעוטים קורות מהר, מתפתחות מהר ואם מטפלים בזמן – גם מסתיימות מהר.

נקודות עיקריות:

TW 5: מוציאה רוח, מאזנת תנועה במרידיאן, מוציאה חום פתוגני מהאוזן

GB 41: מורידה חום ואש מאזור הראש והאוזן, מפסיקה כאב לאורך המרידיאן

מומלץ לדקור בילטראלית מפני שלדלקת אוזניים יש נטייה לעבור מצד לצד.

שתי נקודות אלו מהוות טיפול מצוין לדלקת האקוטית ,להפסקת הכאב והורדת החום: לרוב באופן מיידי. חשוב לטפל גם בסימפטומי הגפ"ח ע"י שימוש בנקודות הנוספות המפורטות בהמשך.

טיפול קלאסי: יכלול ברוב המקרים את שתי הנקודות העיקריות יחד עם LI 4, LU 7, ST 36 על מנת לטפל בדלקת ולסלק את הגפ"ח מדרכי הנשימה העליונות.

נקודות נוספות שכדאי לשלב:

LI 4: מסלקת גפ"ח מהראש והפנים, מורידה חום, מפסיקה כאב, חשוב לשלב כאשר ישנם גם חום גבוה, שיעול ונזלת.

LU 7: מסלקת גפ"ח מהראש והפנים, מניעה את תנועת הריאות לפיזור הנוזלים מהראש, חשוב לשלב כאשר ישנם גם שיעול ונזלת.

TW 17: מקומית להנעת צ'י והפסקת כאב, מסלקת רוח מהאוזן

TW 3: מצוינת להוצאת חום מהאוזן, כדאי להשתמש בה כאשר אין תגובה מספקת ב TW5

GB 34: מסלקת לחות מהמרידיאן, מאזנת את Shao Yang , מומלצת יותר במצבים כרוניים וכאשר ישנה נזילה מהאוזן

LI 11: מורידה חום ומסלקת לחות חמה, מומלצת בעיקר במצבי חום גבוה ומחלה סוערת

ST 36: מחזקת את צ'י המגן לסילוק גפ"ח, חיזוק צ'י וסילוק לחות

תדירות טיפול ומעקב:

ברוב המקרים יש לחזור על הטיפול לא יאוחר מ 48 שעות, אחרת האפקט הטיפולי ירד והמחלה תחזור. לכן יש לבצע מעקב טלפוני על מצב החולה, ולטפל שנית בהתאם. ישנם מצבי מחלה סוערת אשר בהם יידרש טיפול נוסף ביום המחרת, במיוחד כאשר מדובר על ילד המאופיין בעודף חום ולחות כרוניים. טיפול נכון תוך כדי מעקב רצוף נותן ברוב המקרים מענה מצוין למחלה ללא צורך בשימוש אנטיביוטי.

שימוש במשככי כאבים:

במקרים רבים יש צורך להשתמש גם במשככי כאבים על מנת לאפשר לילד מנוחה ושינה, וכך לשפר את תהליך ההבראה. משככי הכאב הנפוצים המצויים בשימוש: פראצטמול (אקמול לסוגיו) או איבופרופן (נורופן). יש להנחות את ההורים להשתמש בהם לפי הצורך.

מצבי סיכון:

Primum non nocere – "לא לגרום נזק": חשוב לזכור שהמטרה היחידה היא שהחולה יבריא, ולא להיכנס למצבי סכנה העלולים לגרום נזק או סכנה לחולה. ישנם מצבי מחלה בהם טיפול דיקור לא יכול לתת מענה מספק ו\או שישנם כבר סיבוכים נוספים .כאשר מופיעים אחד או יותר מהסימנים הבאים יש להפנות את החולה לרופא המטפל:

חום מעל c40
חוסר שקט ניכר לא אופייני ו\או סימני אפאטיות
הקאות
חוסר שיפור ו\או החמרה במצב החולה

חשוב להיות במעקב על מצב הילד גם לאחר שהסימפטומים נעלמים, על מנת לוודא שהמחלה אכן עברה. הסימן המובהק לסיום המחלה מעבר לממצאים הפיזיים ואי נוכחות של חום, הוא שינה שקטה ללא התעוררויות .

יניב אברהם Dip.Ac.

מומחה לרפואת ילדים ברפואה סינית

מטפל וחוקר במחלקת אא"ג במרכז הרפואי זיו - צפת

מקורות:

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media : Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatrics 2004;113;1451-1465
Otitis Media: http://emedicine.medscape.com/article/994656-overview#a0199
Rubin MA, Ford LC, Gonzales R. Chapter 31. Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, and Other Upper Respiratory Tract Infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York:McGraw-Hill;2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9097038. Accessed November 27, 2011
ויקירפואה: דלקת אוזניים תיכונה בילדים-הנחיה קלינית: עריכה-דר' צחי גרוסמן,דר' דני מירון, http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%90%D7%95%D7%96%D7%9F_%D7%AA%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%A0%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA
Acute Otitis Media: http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
Glenn S. Takata, Linda S. Chan, Paul Shekelle, Sally C. Morton, Wilbert Mason and S. Michael Marcy Evidence Assessment of Management of Acute Otitis Media: I. The Role of Antibiotics in Treatment of Uncomplicated Acute Otitis Media; Pediatrics 2001;108;239-247
Porat N, Amit U, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Dagan R. Increasing importance of multidrug-resistant serotype 6A Streptococcus pneumoniae clones in acute otitis media in southern Israel. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):126-30.
I Petersen, A M Johnson, A Islam, G Duckworth, D M Livermore and A C Hayward Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database: BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):982
Giovanni Maciocia :The Foundations of Chinese Medicine: A Comprehensive Text for Acupuncturists and Herbalists. Second Edition. Churchill Livingston,2005.
Giovanni Maciocia: The practice of Chinese Medicine. Churchill Livingston,1994
Julian Scott & Teresa Barlow: Acupuncture in the Treatment of Children (3rd Edition); Eastland Press; 3 edition (July 12, 1999).